Asuransi kesehatan adalah jenis perlindungan biaya untuk mengganti biaya medis, obat-obatan, tindakan, dan lainnya untuk pemegang polis. Asuransi dapat diklaim apabila pemegang polis melakukan pemeriksaan dan pengobatan di provider / rumah sakit yang sudah bekerjasama dengan perusahaan asuransi.

Proses klaim asuransi dilakukan sejak pendaftaran pasien untuk pemeriksaan, kemudian dilakukan verifikasi data terkait jenis pemeriksaan yang ditanggung maupun tidak ditanggung oleh asuransi. Selanjutnya, setelah melakukan pemeriksaan, pasien hanya perlu menunggu proses pembayaran yang dilakukan perusahaan asuransi kepada provider.

Klaim asuransi bisa dilakukan secara cashless, maupun reimbursement. Hal yang membedakan adalah metode cashless memungkinkan pemegang polis tidak perlu melakukan pembayaran ke provider saat proses pemeriksaan. Sedangkan reimbursement, pemegang polis perlu melakukan pembayaran sebelum dilakukan penggantian atau pengajuan reimburse ke perusahaan asuransi.

Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan sebelum melakukan pengajuan reimbursement, karena pembayaran dilakukan langsung dari perusahaan asuransi ke pemegang polis. Mulai dari informasi terkait tindakan apa saja yang bisa ditanggung untuk pengajuan reimburse, hingga kelengkapan dokumen pendukung klaim.

Jenis Fraud dalam Klaim Asuransi Kesehatan

Proses reimburse dibuat transparan dengan adanya verifikasi data klaim secara lengkap sebelum dilakukan pembayaran. Hal ini untuk menghindari terjadinya fraud atau penipuan terhadap dokumen klaim asuransi. Berikut ini adalah jenis fraud yang tidak jarang terjadi pada proses klaim asuransi kesehatan.

1. Pemalsuan Identitas

Penipuan jenis ini biasanya dilakukan oleh petugas dengan mencuri data pribadi pemegang polis untuk mendapatkan layanan kesehatan atas nama pemegang polis. Selanjutnya, tagihan diajukan ke perusahaan asuransi. Jenis fraud ini sangat rentan karena sulit dideteksi akibat tagihan yang terlihat sah.

2. Penagihan Fiktif

Penipuan ini umumnya dilakukan oleh petugas layanan kesehatan dengan cara melakukan penagihan biaya untuk layanan yang tidak pernah diberikan kepada pasien, seperti tes laboratorium atau tindakan bedah minor yang sebenarnya tidak dilakukan.

3. Peningkatan Kode Tagihan (Upcoding)

Penipuan ini terjadi ketika petugas layanan kesehatan dengan sengaja mengubah kode diagnosa atau prosedur menjadi kode yang lebih mahal dari pemeriksaan yang sebenarnya dilakukan. Misalnya, dokter melakukan pemeriksaan dengan biaya lebih rendah, tetapi dalam dokumen tagihan dibuat lebih kompleks, sehingga pembayaran dari asuransi lebih besar.

4. Pemecahan Tagihan

Penipuan yang terjadi ketika penyedia layanan kesehatan memecah prosedur medis menjadi beberapa tagihan yang terpisah. Padahal prosedur yang dilakukan termasuk dalam satu paket tagihan dengan harga yang lebih murah. Penipuan ini bertujuan agar total biaya yang diajukan lebih besar sehingga klaim yang didapatkan lebih tinggi.

5. Pemalsuan Riwayat Kesehatan

Kecurangan ini umumnya dilakukan oleh pasien, dengan sengaja menyembunyikan kondisi kesehatan atau riwayat penyakit bawaan saat mengajukan polis asuransi. Hal ini bertujuan agar pemegang asuransi bisa mendapatkan polis yang lebih murah dan dapat menanggung tindakan medis yang diperlukan oleh pemegang asuransi.

6. Klaim Cedera Palsu

Kecurangan yang dilakukan dengan memalsukan kondisi kesehatan fisik dan melebihkan tingkat cedera untuk mendapatkan perawatan serta tindakan yang tidak diperlukan. Hal ini umumnya dilakukan oleh pasien selaku pemegang asuransi.

7. Penipuan Berencana dengan Faskes

Kecurangan ini tidak sedikit dilakukan oleh pemegang asuransi. Caranya, bekerjasama dengan layanan kesehatan untuk memalsukan atau melebihkan keterangan dalam dokumen klaim. Umumnya terjadi pada proses klaim reimbursement. Hal ini dilakukan agar pemegang asuransi mendapatkan biaya pengganti melebihi nominal yang sebenarnya dibayarkan ke layanan kesehatan.

Fraud yang dilakukan oleh layanan kesehatan maupun pemegang asuransi dapat berbahaya bagi kelangsungan bisnis asuransi. Hal ini dapat menyebabkan kerugian besar dan menurunkan kepercayaan terhadap layanan kesehatan maupun pemegang asuransi. Lebih dari itu, tindakan fraud dalam klaim asuransi dapat menyebabkan kenaikan premi asuransi setiap tahunnya.

Ada banyak hal untuk mencegah dan mendeteksi fraud. Di antaranya, periksa tagihan secara teliti sesuai prosedur yang tertera, jaga kerahasiaan data, dan laporkan apabila terdapat kejanggalan pada tagihan yang tertera. Mari bersama-sama mencegah dan menghindari tindakan fraud dalam klaim asuransi!