Industri asuransi kesehatan saat ini memanfaatkan teknologi digital untuk membuat proses pelayanan menjadi lebih mudah, cepat, dan keamanan data yang terjamin. Banyaknya dokumen pendukung yang diperiksa untuk memproses klaim asuransi membuat perusahaan asuransi harus bisa memanfaatkan teknologi.

Tingginya jumlah klaim dapat berisiko terjadinya fraud yang membuat proses validasi klaim membutuhkan waktu lebih lama. Sementara itu, asuransi/TPA dituntut untuk memberikan pelayanan yang cepat, akurat, dan efisien kepada peserta.

Berdasarkan kebutuhan tersebut, Medlinx menghadirkan AIZI. Solusi berbasis Artificial Intelligence (AI) yang dirancang khusus untuk membantu proses validasi klaim kesehatan secara otomatis dan real-time. AIZI mampu meningkatkan akurasi pemeriksaan klaim dengan teknologi OCR, AI Analysis, dan Clinical Pathway Validation.

Kendala dalam Pengelolaan Klaim Kesehatan

Ada beberapa kendala yang menjadi perhatian dalam mengelola klaim kesehatan, sehingga diperlukan AIZI sebagai solusinya. Berikut kendala yang sering dihadapi saat mengelola klaim kesehatan.

• Proses pemeriksaan klaim dilakukan secara manual, sehingga membutuhkan waktu lama
• Dokumen pendukung klaim berasal dari berbagai sumber dengan format yang berbeda-beda
• Tingginya jumlah klaim menyebabkan keterbatasan tenaga medis atau claim analyst dalam melakukan validasi data secara menyeluruh
• Risiko fraud, waste, dan abuse (FWA) meningkat, seperti overstay, upcoding, atau ketidaksesuaian tindakan medis dengan diagnosis pasien

Kendala tersebut kemudian berdampak pada biaya operasional yang meningkat, keterlambatan pembayaran klaim, hingga potensi kerugian finansial bagi perusahaan asuransi.

Apa Itu AIZI?

AIZI adalah mesin AI yang berfungsi sebagai Intelligent Guard for Insurance Integrity. Solusi ini dirancang untuk menjadi penghubung antara perusahaan asuransi/TPA, dengan rumah sakit dalam melakukan proses validasi klaim kesehatan. AIZI melakukan analisis data klaim dengan mencocokkan komponen berikut :

• Diagnosis pasien
• Resep dan obat-obatan
• Tindakan medis
• Lama rawat inap
• Dokumen pendukung klaim
• Clinical pathway berdasarkan standar medis

Melalui hal ini, transaksi klaim dapat diperiksa lebih cepat, objektif, dan berbasis data.

Cara Kerja AIZI

AIZI diproses melalui beberapa tahapan yang saling terintegrasi, di antaranya :

1. Data Extraction dengan OCR

Tahap pertama yang dilakukan adalah ekstraksi data menggunakan teknologi Optical Character Recognition (OCR). Dokumen klaim yang diunggah akan dilakukan pengecekan otomatis untuk mengetahui informasi penting dari berbagai jenis dokumen, yaitu :

• Tagihan rumah sakit
• Resume medis
• Surat jaminan
• Hasil pemeriksaan penunjang
• Buku tarif
• Dokumen polis

Selanjutnya, sistem melakukan pengecekan kelengkapan dokumen yang diperlukan dalam proses klaim. Hasil ekstraksi yang sudah diproses, ditampilkan dalam bentuk tabel, sehingga mudah digunakan untuk integrasi sistem lainnya.

2. Logic Check Validation

Data yang sudah berhasil diekstrak, selanjutnya AIZI melakukan pemeriksaan logika terhadap seluruh informasi yang tersedia. Tahapan ini membantu memastikan komponen klaim sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Sistem akan memeriksa :

• Kesesuaian diagnosis dengan tindakan medis
• Kesesuaian obat yang diberikan
• Validitas biaya layanan kesehatan
• Kesesuaian dokumen pendukung
• Kelayakan klaim berdasarkan benefit plan

3. Length of Stay (LoS) Monitoring

AIZI memiliki fitur unggulan yang berguna untuk memantau lama rawat inap atau Length of Stay (LoS). Sistem akan membaca diagnosis yang dimiliki pasien, dan disesuaikan dengan lama rawat inap berdasarkan standar clinical pathway.

Jika terdapat durasi rawat inap yang melebihi batas wajar, sistem memberikan pemberitahuan untuk melakukan review lebih lanjut. Fitur ini membantu dalam melakukan identifikasi potensi overstay yang dapat meningkatkan biaya klaim yang tidak perlu.

Di tengah kebutuhan pengelolaan klaim kesehatan, penggunaan teknologi AI menjadi solusi yang dapat meningkatkan efisiensi dan akurasi proses validasi data. Berdasarkan kebutuhan tersebut, AIZI hadir sebagai solusi inovatif yang menggabungkan OCR, AI Analysis, dan Clinical Pathway Validation.

Adanya teknologi membaca dokumen secara otomatis, memvalidasi diagnosis dan tindakan medis, memantau lama rawat inap, hingga membandingkan tarif layanan  kesehatan, AIZI dapat membantu perusahaan asuransi dan TPA dalam menciptakan proses klaim yang lebih cepat, transparan, dan aman.